一、概述
针对天津市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员，光大永明人寿于2011 年推出基本医疗保险意外伤害附加保险服务，用于防范和化解参保人员因意外事故发生导致死亡、伤残和医疗费用支出的风险。该服务第一次将保障范围延伸至意外险，
第一次实现了制度设计的公平性，即城镇职工、城乡居民的缴费水平和保障水平一致。该方案是社会基本医疗保障体系改革领域的一项重大突破，也是目前各地医疗体系改革中比较有特色的一个。
该模式基本要素如下：
（一）资金筹集
参保人每人每年15 元保费，从城镇职工大额医疗费救助基金和城乡居民基本医疗保险财政补贴中筹集，个人不再缴费。
（二）保障方案
参保人因意外伤害发生的6000 元以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70% 的比例给付；超过6000 元的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。
参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的,给付2 万元；伤残等级为三级的,给付2.5 万元；伤残等级为二级的,给付3 万元；伤残等级为一级的,给付3.5 万元。
参保人意外死亡的，对其合法受益人一次性给付5 万元。
（三）资金管理
意外伤害保险费资金的拨付计划，由天津市人力社保部门按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。天津市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付给受托保险公司。
二、背景
（一）我国高度重视社会保障体系建设，虽取得重大成就，但也存在一些问题。
（二）天津市积极落实民心工程
（三）国家鼓励商业保险公司参与基本医疗保障经办服务
（四）光大永明人寿积极参与社会保障体系建设
三、模式
在整个创新项目当中，天津市政府相关部门、我司与人保健康通力配合，共同实施天津市基本医疗保险意外伤害附加保险制度相关工作。
（一）主体及分工
1.经办主体
天津市人力资源和社会保障局主管意外伤害险工作；市财政局负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；市社保中心负责意外伤害险资金拨付工作，并对受托保险公司实施经办业务指导监督。
2.协作分工
光大永明人寿和人保健康共同设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心，并接受市社保中心业务指导。服务中心负责申报材料复核及信息录入、理赔、档案管理、数据统计与分析等工作。
（二）经办流程
1.报案
意外事故发生后，参保人在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在2 日内完成报案。
2.申报受理
参保人治疗终结或意外死亡后，参保人或合法受益人持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报。
服务网点工作人员接到申报材料后，对于申报主体和材料符合规定的，应当受理，并告知理赔流程。不符合相关规定的，应当书面告知不予受理决定。
3.单据复核录入
4.保险责任核定和保险审核
保险公司在五日内做出保险责任核定，情形复杂的，应当在三十日内做出核定。
5.保险给付
6.保费收取
参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算。
（三）风险控制及利润分析
1.风险控制
该项目通过设立起付标准、最高赔付比例、最高赔付限额等设置，将项目的成本及风险实现一定的平衡。
2.利润分析
根据社会保险的非盈利性原则，本方案的成本由保障净成本、服务成本、风险边际成本及税费成本构成。根据精算测算，目前收费标准适中，同时公司收益根据天津市的实际情况可以预估。
四、效果与启示
（一）效果
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险制度自2011 年5 月3日正式运行，近一年多来，项目运营情况良好，并发挥了诸多的额外效应。
截至到2012 年4 月30 日，参保人数达到470 余万，保费收入达到7,000 余万，累计赔付6730 万，完成赔付人数15,228 人。
（二）、启示
1、需求是创新的基础和前提本项目成功的关键之一，是项目对客户的深刻分析和理解以及对客户需求的准确把握。本案涉及的需求关系到两类客户：一个是广大市民的实际需求，社保存在空白点，而市民又真正需要。另外一个客户——天津市政府，是整个项目当中的关键一环，之前双方很好的合作经历奠定了本项目成功的基础，同时我们对于政府关注的方面也把握得很好，最终实现了两类客户需求的有效统一，而这正是这个项目成功的先决条件。
2、系统论证，细致规划组建专门的立项项目小组，对项目未来的实施细节进行充分预估，就项目本身进行充分的论证和测算。把握好成本账、效益帐、品牌帐。在测算评估的同时，严把各个环节的时间，保质保量高效的完成此项任务。
3、项目推动，执行到位公司从各个职能部门抽调精干人力，搭建执行项目小组框架，为项目整体服务水平提供保证。
（光大永明人寿）
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